Arzneimittel -Zuzahlung und Erstattungsregelung in der GKV-

Zuzahlung bei verordnungspflichtigen Arzneimitteln

Arzneimittel, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden dürfen, werden vom Arzt auf einem Rezept, jetzt eRezept, verordnet. Der Versicherte bzw. Patient erhält dann in der Apotheke das Medikament ausgehändigt. Die Kosten hierfür tragen die Krankenkassen. Einen Eigenanteil muss der Versicherte übernehmen.  Die Zuzahlung beträgt dabei pro Packung zehn Prozent des Verkaufspreises, höchstens aber zehn Euro und mindestens fünf Euro. Maximal jedoch die tatsächlichen Kosten des Arzneimittels.

Neue Zuzahlungsregelung ab 01.02.2024:

Sollte das verordnete Medikament in der erforderlichen Packungsgröße in der Apotheke nicht vorrätig sein und müssen alternativ mehrere kleinere Packungen zusammengefasst werden, entfällt künftig die Zuzahlung auf jede einzelne Packung. Der Versicherte hat demnach nur eine Zuzahlung zu leisten und nicht wie bisher mehrere.

Keine Zuzahlung bei Kindern und Jugendliche unter 18 Jahren

Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, entfällt die Zuzahlung auf Medikamente.  Bei Kindern unter 12 Jahren sowie Jugendliche, die unter Entwicklungsstörungen leiden und das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, werden auch rezeptfreie Medikamente von der Krankenkasse bezahlt.

Befreiungsmöglichkeit von der Zuzahlung

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zu einer bestimmten Belastungsgrenze zu leisten. Diese beträgt zwei Prozent des Bruttoeinkommens. Für chronisch Kranke sind es ein Prozent. Neben den Zuzahlungen zu den Arzneimitteln werden auch Zuzahlungen für Heil-, Hilfsmittel, stationärer Behandlung und häusliche Krankenpflege mit berücksichtigt. Wird die Belastungsgrenze während des Jahres erreicht, erfolgt für den Rest des Kalenderjahres eine vollständige Zuzahlungsbefreiung durch die Krankenkasse. Es besteht auch die Möglichkeit sich die Belastungsgrenze zum Jahreswechsel von der Krankenkasse berechnen zu lassen. Der ermittelte Betrag kann dann vom Versicherten im Voraus gezahlt werden, so dass dann für das vollständige Kalenderjahr eine Befreiung ausgesprochen werden kann. Dies kommt für Versicherte in Betracht, bei denen im Vorfeld schon bekannt ist, dass Sie im Laufe des Jahres regelmäßig Zuzahlungen zu zahlen haben.

Festbeträge

Unter Festbeträge versteht man Höchstbeträge, die die Krankenkassen für bestimmte Arzneimittel bezahlen. Festbeträge werden auf bestimmte Arzneimittelgruppen mit denselben oder vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung festgesetzt. Werden demnach Arzneimittel vom Arzt verordnet, auf denen ein Festbetrag vorliegt, muss dies grds. der Arzt dem Patienten mitteilen. Denn tatsächlich gibt es auch alternative Medikamente, sog. Generika, die der Hersteller unterhalb des Festbetrages anbietet. In diesem Fall hat der Versicherte keine Zuzahlung zu entrichten. Entscheidet sich der Patient jedoch für das Medikament oberhalb des Festbetrags, hat er den Differenzbetrag zuzüglich der gesetzlichen Zuzahlung selbst zu tragen.

Rabattregelungen

Es besteht die rechtliche Möglichkeit, dass Krankenkasse mit den Herstellern von Arzneimitteln Rabattverträge aushandeln. Damit soll erreicht werden, dass die Krankenkassen bei regelmäßiger Verordnung dieser Medikamente entsprechende Preisvorteile erzielen, die die Ausgaben reduzieren. In diesem Zusammenhang sind dann die Apotheken wiederum verpflichtet, die mit Rabatt belegten Arzneimittel dem Versicherten auszuhändigen. Es sei denn, der Arzt schließt eine solche Versorgung ausdrücklich aus medizinischen Gründen aus und bestätigt, dass eine Versorgung mit dem tatsächlich verordneten Medikament zu erfolgen hat. In diesem Fall spricht man von der sog. aut-idem-Regelung.

Ist ein Medikament nicht lieferbar, das einem Rabattvertrag mit der jeweiligen Krankenkasse unterliegt, hat die Apotheke ein lieferbares und wirkstoffgleiches Arzneimittel herauszugeben. In einem solchen Fall entfällt auch eine evtl. anfallende Zuzahlung aus der Festbetragsregelung.

Es gibt bestimmte Voraussetzungen, bei dem ein rabattiertes Arzneimittel bevorzugt auszuhändigen ist. Diese sind:

• Identischer Wirkstoff und Wirkstärke
• Einheitliches Anwendungsgebiet
• Identische oder auch austauschbare Darreichungsform und
• Gleiche Packungsgröße

Allerdings haben Versicherte schon seit Jahren die Möglichkeit, sich für ein anderes, also nicht mit einem Rabatt belegten, Medikament zu entscheiden. Dem Versicherten wird dabei ein Wahlrecht eingeräumt. In diesem Fall muss der Patient in der Apotheke das jeweilige Medikament selbst bezahlen und bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Erstattung unter Nachweis einer Rezeptkopie stellen. Die Krankenkasse erstattet dann den Listenpreis auf dieses Medikament, maximal bis zum eventuell darauf belegten Festbetrag. In Abzug werden noch die Zuzahlungen sowie eine Pauschale für der Krankenkasse entgangene vertraglich geregelte Rabatte und Verwaltungskosten gebracht. Weiteres hierzu regeln die jeweiligen Satzungen der Krankenkassen.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel

Arzneimittel die rezeptfrei in der Apotheke zu bekommen sind, werden grds. nicht von der Krankenkasse erstattet. Es handelt sich insbesondere um Medikamente gegen Erkältungskrankheiten, grippaler Infekt, Abführmittel und gegen Reisekrankheiten. Die Preise für diese Arzneimittel werden von den Apotheken selbst bestimmt. Allerdings gibt es eine Ausnahme bei Kindern unter 12 Jahren und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr. Diesem Personenkreis können auf ärztlichen Rat nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel verordnet werden. Die Kosten werden dann von den Krankenkassen übernommen.

Bestimmte nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die unabdingbar für die Standardtherapie medizinisch notwendig sind (z.B. zur Krebsbehandlung) werden ebenfalls von der Krankenkasse übernommen. Der Gemeinsame Bundesauschuss der Ärzte und Krankenkassen, G-BA, bestimmt die hierfür in Frage kommenden Arzneimittel und legt sie in einer Richtlinie fest.

Benötigt ein Hauptarzneimittel eine notwendige Begleitmedikation die rezeptfrei ist, verordnet der Arzt dieses Arzneimittel ebenfalls zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies gilt auch beim Einsatz von schwerwiegenden und unerwünschten Arzneimittelwirkungen.

Harn- und Blutteststreifen

Bei Harn- und Blutteststreifen handelt es sich zwar um keine Arzneimittel, werden aber in besonderen Fällen von den Krankenkassen übernommen. Dies ist dann der Fall, wenn es um einen anerkannten Therapiestandard geht. Hier ist als Beispiel der Blutzuckertest bei Diabetikern zu nennen, die regelhaft die Blutzuckerwerte überwachen müssen und auch selbst Insulin spritzen müssen.